Il NDSHW è dell'opinione che l'amalgama dentale, a causa dell'elevato contenuto di mercurio, è da includere nei settori d'intervento previsti dalle disposizioni di legge relative al controllo dei prodotti in commercio (§3). I materiali odontoiatrici alternativi all'amalgama sembrano rappresentare un problema ambientale considerevolmente minore, e perciò un rischio minore per la salute pubblica rispetto all'amalgama. I dentisti oggi possono far ricorso a numerose buone alternative all'amalgama. Queste alternative hanno un range di applicabilità che certamente varia da materiale a materiale e che forse mai rispecchia al 100% l'uso e le indicazioni dell'amalgama, però tutti i materiali alternativi esistenti nel complesso ricoprono l'intero spettro di applicazioni. Anche se le linee guida non hanno valore di norma legislativa o di divieti, esse rappresentano una versione ufficiale di ciò che è da ritenersi la pratica accettabile per la professione di dentista.Il dentista che segua queste linee guida viene messo automaticamente al riparo da questioni di responsabilità professionale. Quando invece il dentista effettui scelte che sono diverse da quelle qui indicate, sarà necessario motivare quella particolare scelta e insieme a ciò inserire il tipo di intervento sul registro dei pazienti. Solo particolari e consistenti motivazioni potranno giustificare l'uso di amalgama in bambini e adolescenti.

Le linee guida entrano in corso a partire dal 1 luglio 2003.
Oslo, 17 marzo 2003

       Bjoern-Inge Larsen, Director

Valutazione dell'amalgama dentale

Da un punto di vista ambientale e della salute pubblica, è auspicabile ridurre l'esposizione al mercurio nella popolazione e alla luce di un processo di valutazione l'Istituto Superiore di Sanità e Welfare è arrivato alla raccomandazione che venga ridotto l'uso dell'amalgama come materiale per otturazioni dentali. Il parere dell'Istituto Superiore di Sanità e Welfare è stato rafforzato da altre importanti considerazioni. Due elementi sono di recente stati acquisiti nell'ordinamento normativo nazionale, cioè il principio precauzionale e il principio di sostituzione. Questi princìpi valgono in generale per tutti i tipi di materiali per otturazioni dentali. Il mercurio dell'amalgama è il solo componente dei materiali conservativi in uso odontoiatrico che è considerato un serio problema ambientale. Nell'elaborare questa direttiva sono stati presi in considerazione i punti di vista delle associazioni di pazienti e dei dentisti.

       §    Il "principio precauzionale"

L'amalgama è uno dei materiali da più tempo usato in odontoiatria conservativa, e anche uno che per tutto il tempo che è stato in uso ha generato ricorrente perplessità per quanto riguarda la sua sicurezza e gli effetti sulla salute. Da tempo è noto che il mercurio è rilasciato dalle otturazioni di amalgama, ma recenti indagini hanno dimostrato livelli di rilascio del mercurio dall'amalgama maggiori di ciò che si supponeva in precedenza, ed è stato dimostrato che ciò causa un livello di accumulo di mercurio nell'organismo di portatori di amalgama che prima di allora mai era stato possibile documentare e ancora meno prenderne in considerazione le implicazioni. Oggi è generalmente riconosciuto che il mercurio dalle otturazioni di amalgama contribuisce sostanzialmente all'esposizione totale di mercurio della popolazione (12). Sebbene la documentazione esistente in merito ancora non può essere accettata come dimostrazione conclusiva che l'esposizione al mercurio dalle otturazioni di amalgama sia dannosa o apporti certi definiti quadri clinici o sintomi, esistono molti rapporti di pazienti che hanno avuto una guarigione o miglioramento a seguito della rimozione dell'amalgama. In via precauzionale è importante che l'esposizione della popolazione al mercurio sia limitata per quanto possibile al minimo (35; 36; 40). Sembra perciò logico abbandonare l'uso dell'amalgama ed usare quanto più possibile altri materiali per otturazioni dentali poiché buone alternative sono disponibili.

       §    Il "principio di sostituzione"

Il principio di sostituzione comporta che si valuti l'opportunità di rimpiazzare metodi o procedimenti con sostanze notoriamente nocive e che compromettano l'ambiente con altri disponibili in loro sostituzione che adoperano sostanze meno nocive. La legge relativa al controllo dei prodotti (‘produktkontrollloven’ §3) stabilisce in questo caso il dovere di sostituzione. Naturalmente il processo di sostituzione non solo deve essere possibile, ma ci deve essere un attento esame: si deve valutare se si può ricorrere all'alternativa con sostanze che comportano meno danni per l'ambiente e meno rischi per la salute e allo stesso tempo non apportare aumenti dei costi o svantaggi pratici di entità irragionevole. L'autorità sanitaria nazionale nel caso il tutto sia possibile è obbligata a seguire il principio di sostituzione (vedere decreti da Ot. prp. nr. 40, 1998, e successivi fino a Innst.O.nr.70 1998-99).

       §    Il rilascio di mercurio dalle otturazioni di amalgama

E' noto che il mercurio in dosi elevate porta a danni per la salute tra i quali alterazioni del sistema nervoso centrale, sistema immunitario, funzione renale, e sviluppo del feto (12). Non è stato possibile trovare un valore soglia sotto il quale si possa parlare di innocuità/ effetti inesistenti dell'amalgama (14). Effetti subclinici sono stati dimostrati a livelli di esposizione come quelli documentati in alcuni portatori di amalgama (15; 16). Negli ultimi 10-15 anni i ricercatori hanno mostrato che depositi di mercurio, in locazioni del corpo umano dove certamente sarebbe meglio non ci fossero, possono essere invece correlati con il rilascio dalle otturazioni di amalgama. E' stato mostrato in studi di autopsia che negli individui esaminati la quantità di mercurio nel cervello si correlava con il numero di otturazioni di amalgama (26). Il mercurio passa attraverso la placenta e la concentrazione di mercurio nel feto è in correlazione con il numero di otturazioni di amalgama nella madre (27). La quantità di mercurio nel latte materno aumenta in proporzione al numero di otturazioni di amalgama nella madre (28). I portatori di amalgama hanno più mercurio nei fluidi corporei degli individui non portatori di amalgama (12; 29). In generale non si può escludere che ci siano effetti dell'amalgama sulla salute (20), anche se non sono ancora disponibili evidenze in tal senso da studi epidemiologici. Parecchi fattori di incertezza esistono; tra questi è da citare la possibilità che il mercurio venga metilato nell'organismo umano e il fatto che i test attualmente disponibili non sono adatti per il monitoraggio del mercurio nell'organismo nei casi di esposizione cronica a basse dosi come quello da otturazioni di amalgama (12; 31; 32).
Il margine di sicurezza tra il livello di mercurio che alcune persone con l'amalgama dentale raggiungono e il livello che può causare patologie è piccolo. Il notevole aumento nella concentrazione di mercurio nella catena alimentare è poi particolarmente problematico. A questo punto, sulla base di considerazioni sia per la salute pubblica che per l'ambiente, è necessario limitare al minimo livello possibile l'uso di metalli pesanti. Sebbene a tutti gli studi dentistici sia già richiesto di ridurre l'impatto ambientale utilizzando speciali separatori dell'amalgama, l'Autorità Norvegese per il Controllo dell'Inquinamento (NPCA) è comunque dell'opinione che è desiderabile trovare materiali odontoiatrici con impatto ambientale più limitato di quello dell'amalgama.

Conclusioni:      L'uso di amalgama sarà limitato quanto più possibile allo scopo di proteggere l'ambiente e a causa dei possibili danni alla salute. La nostra decisione, al di là di una completa dimostrazione conclusiva che deve essere ancora raggiunta circa la questione che l'amalgama dentale arrechi danno alla salute degli individui portatori di amalgama, si basa invece sui riscontri evidenziati dalle recenti indagini scientifiche che hanno contribuito ad aumentare le perplessità sugli impianti dentali di amalgama e sul loro rilascio di mercurio.